青铜峡市第三中学学生课后服务申请表
发布时间：2020-12-24 10:04
栏目：阳光课堂
发布单位：青铜峡市第三中学
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【公开】
学生课后服务申请表
学生姓名 |
| 班级 |
| 家庭住址 |
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父亲姓名 |
| 电话 |
| 工作单位 |
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母亲姓名 |
| 电话 |
| 工作单位 |
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申请课后 服务原因 |
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家长承诺 | 上述申请原因情况属实，本人已认真阅读并理解《组织开展学生课后服务工作家长告知书》，自愿申请学生参加学校组织的课后延时服务，承诺主动配合学校管理，依据学校规定按时亲自用安全的交通工具接送孩子，确保孩子安全，自愿承担一切安全责任。 家长签名： |
学生承诺 | 我自愿参加学校组织的课后服务，遵守学校一切安全规定等，希望和大家一起快乐学习、提升素养、阳光成长。 学生签名： |
班主任 意见 | 签名： 2020年 月 日 | 学校意见 | （盖章） 2020年 月 日 |
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